Wanneer u onderstaand uw gegevens invult dan nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op.

Bedrijfsnaam

Geslacht*

• De heer
• Mevrouw

Voorletter(s)*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon/mobiel*

E-mail*

Merk*

Model*

Kenteken*

Leaseauto*

• Ja
• Nee

Leasemaatschappij

Wagenparkbeheerder

Telefoonnummer

Soort verzekering*

- maak uw keuze -WAWA + Beperkt CascoWA + Volledig Casco

Verzekeringsmaatschappij*

Polisnummer

Plaats van schade

• Voorzijde
• Achterzijde
• Linkerzijkant
• Rechterzijkant
• Voorruit
• Zijruit
• Achterruit

Omschrijving van de schade

Auto is nog rijdbaar

• Ja
• Ja, maar vereist wel spoedig herstel / noodreparatie
• Nee, een berger brengt de auto

Opmerking/vraag

*Verplichte velden